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州人民政府辦公室關于統一城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見

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索 引 號:  52230011/2020-244777 主題分類:  
發布機構:   發文日期:   2019-12-31 18:00:00 是否有效:
名  稱: 州人民政府辦公室關于統一城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見
文  號:   州政府辦發(2019)24號


各縣、市人民政府,義龍新區管委會,州直相關部門:

2010年我州已將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合為城鄉居民基本醫療保險,建立了全州統一的城鄉居民基本醫療保險制度,為城鄉居民提供了有力的醫療保障。20191210日,省政府辦公廳發了《省人民政府辦公廳關于統一城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(黔府辦發〔201928號),對統一城鄉居民基本醫療保險制度提出了更加明確的要求深入貫徹落實該文件精神,進一步完善州統一的城鄉居民基本醫療保險制度,更好地保障城鄉居民醫保待遇,現結合實際,制定本實施意見。

一、工作目標

按照全覆蓋、保基本、多層次、可持續的原則,進一步完善全州統一的城鄉居民醫保制度,切實保障城鄉居民公平享有基本醫保待遇,有力推動城鄉居民醫保制度實現可持續發展。

二、工作措施

(一)擴大覆蓋范圍

除參加城鎮職工基本醫療保險以外的其他所有城鄉居民,按照“屬地管理”和“先登記、后繳費”的原則,參加黔西南州城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)。

1.城鄉居民原則上在戶籍地參加城鄉居民醫保。

2.未在戶籍地參保的異地常住人口,可憑居住證在居住地參加城鄉居民醫保。

        3.在校大中專學生以學校為單位在學校所在地參加城鄉居民醫保。

4.新生兒可在戶籍地或父母居住地參加城鄉居民醫保。

5.非從業港澳臺同胞和外籍人員,可憑港澳臺居民居住證、護照以及外國人永久居留證在居住地參加城鄉居民醫保。

(二)規范參保繳費

1.城鄉居民醫保基金堅持多渠道籌資,實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式,鼓勵有條件的集體、單位、其他社會經濟組織或個人給予扶持或資助。城鄉居民醫保執行全省統一的個人繳費標準和政府補助標準。

2.城鄉居民醫保個人按自然年度繳費,采用以集中征繳為主,零星繳費為補充,參保人員在集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保參保費用,2020年度集中征繳期原則上為20199月至20202292021年度及以后集中征繳期為當年91日至1231日。

3.集中征繳期內繳納次年城鄉居民醫保費用的參保人員,按次年個人繳費標準繳費,從次年11日起開始享受城鄉居民醫保待遇;未在集中征繳期繳費的城鄉居民,可以通過零星繳費方式參保,按當年個人繳費標準和政府補助標準之和繳納參保費用,從繳費之日起60日后開始享受城鄉居民醫保待遇。新生兒實行動態參保,監護人應當在其出生后90日內為其辦理參保繳費手續,按當年個人繳費標準繳費,從出生之日起享受城鄉居民醫保待遇;超過90日繳費的,從繳費之日起60日后開始享受城鄉居民醫保待遇。參加職工基本醫療保險的人員可在職工基本醫療保險暫停繳費后60日內參加城鄉居民醫保,繳費標準為當年城鄉居民個人繳費標準,從停繳職工醫保之日起享受城鄉居民醫保待遇;超過60日繳費的,從繳費之日起60日后開始享受城鄉居民醫保待遇。

4.城鄉居民大病保險籌資標準原則上不低于當年城鄉居民醫保籌資總額的5%,具體標準根據國家和省有關政策規定并結合本地實際確定,從當年籌集的基本醫療保險基金中按確定額度劃撥,參保人員個人不另行繳費。

5.城鄉居民醫保政府補助資金按照財政事權與支出責任相適應的原則,由各級財政按規定比例承擔。

(三)保障就醫待遇

1.門診待遇保障

1)普通門診。參保人員在州內二級及以下定點醫療衛生機構普通門診就醫,政策范圍內的醫療費用納入基本醫療保險支付范圍,不設起付標準支付比例:一級及以下醫療機構60%,二級醫療機構50%;年支付限額400元;日支付限額村衛生室為30元,一級及以下醫療機構40元,二級醫療機構50元;同一病種就診間隔時間不低于3日量,單次處方量不超過3日量。

2)特殊慢性疾病門診。參保人員在州內定點醫療機構特殊慢性疾病門診就醫,政策范圍內的醫療費用納入基本醫療保險支付范圍,起付標準300/年,一個自然年度內,特殊慢性疾病門診起付標準累計計算支付比例:一級及以下醫療機構70%,二級醫療機構60%,三級醫療機構50%;年支付限額為3萬元;單次處方量原則上不超過7日量,特殊情況可增加至30日量。新申報的高血壓、糖尿病(以下簡稱“兩病”)患者,用藥在“兩病”門診規定使用范圍內的,不設起付標準,糖尿病年支付限額為1200元,高血壓年支付限額為800元,同時合并高血壓和糖尿病的年支付限額為2000元。特殊慢性疾病的病種范圍由州醫保局按有關規定制定。

2.住院待遇保障

參保人員在州內定點醫療機構住院,政策范圍內的醫療費用納入基本醫療保險支付范圍,起付標準:一級及以下醫療機構100元,二級醫療機構400元,三級醫療機構800元,一個自然年度內多次住院,第一次全額計算起付標準,第二次及以后減半計算起付標準;支付比例:一級及以下醫療機構85%,二級醫療機構80%,三級醫療機構70%;年支付限額30萬元(不含大病保險)。終末期腎病(慢性腎功能衰竭-尿毒癥)患者住院治療(含門診透析治療),政策范圍內醫保基金支付90%。捐獻器官的參保人員,捐獻器官所發生的醫藥費用,政策范圍內醫保基金支付100%

3.大病待遇保障

參保人員住院、特殊慢性疾病門診發生的政策范圍內醫療費用,經基本醫保基金支付后,超過3000元以上的部分,大病保險分段予以支付:3001-50000元支付60%50001-100000元支付70%100000元以上支付80%;年支付限額30萬元。

4.重大疾病專項救治待遇保障

對農村貧困人口繼續實施大病專項救治,救治病種、醫療保障待遇等由州醫保局會同有關部門按照國家和省的有關規定制定。

5.異地就醫待遇保障

1)實行異地就醫備案登記制度,參保人員備案后在納入國家異地就醫即時結算平臺的定點醫療機構就醫,住院醫療費用可即時結算,醫保支付執行參保地醫保政策和就醫地醫保目錄。

2州外定點醫療衛生機構就醫的參保人員,政策范圍內醫療費用納入醫保支付,按以下規定執行:一是辦理長期異地安置登記的參保人員,其醫保待遇按州內相應級別醫療衛生機構報銷政策執行,只需提出一次申請,如無變更則長期有效。二是辦理轉診轉院備案登記的住院患者,起付標準為1200元,支付比例為55%,年支付限額為30萬元。三是辦理異地就醫備案登記的特殊門診慢性疾病患者,起付標準為500元,支付比例為55%,年支付限額為3萬元。四是未辦理異地就醫備案登記的住院患者,起付標準為1200元,支付比例為35%,年支付限額為30萬元。五是未辦理備案登記的特殊疾病慢性病門診就醫患者,起付標準為1200元,支付比例為35%,年支付限額為3萬元。

(四)不予支付的費用

參保人員就醫,起付標準金額不納入醫保基金支付范圍,其他醫保基金不予支付的費用由州醫保局會同有關部門按國家省有關規定制定。

(五)加強醫保目錄管理

1.城鄉居民醫保報銷范圍執行全省統一的《基本醫療保險藥品目錄》《基本醫療保險診療目錄》《基本醫療保險醫療服務設施標準目錄》(以下簡稱“三目錄”),具體范圍按省醫保局統一規定執行。

2.城鄉居民醫保“三目錄”實行分類管理,乙類目錄和特殊診療項目由參保人員個人先自付10%,剩余部分再按規定比例支付;丙類由參保人員個人全部自付;使用特殊藥品的患者,個人先自付比例按省醫保局統一規定執行。

3.因病情需要,使用進口藥品、材料的,根據醫保“三目錄”對應的項目類別分類支付。

(六)加強定點機構管理

1.城鄉居民醫保定點醫療衛生機構按照屬地管理原則分級準入、分級管理,具體管理辦法由州醫保局會同有關部門制定。

2.建立健全醫保經辦機構與定點醫療機構的談判協商機制和風險分擔機制,引導定點醫療機構規范服務行為,控制醫療費用不合理增長。

3.深化醫保支付方式改革,結合基金預結算管理,繼續推進以按病種付費為主的多種方式相結合的復合支付方式改革。

(七)加強醫保基金管理

1.城鄉居民醫保基金實行州級統籌、“收支兩條線”管理,嚴格執行國家統一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則,合理控制城鄉居民醫保基金當年結余率和累計結余率,提升基金管理績效,提高基金使用效率。

2.城鄉居民醫保基金實行獨立核算、專款專用,各縣(市、新區)醫保經辦機構設立城鄉居民醫保基金支出賬戶,任何單位和個人不得擠占、挪用。

3.衛生健康部門要加強醫療衛生機構監督管理,嚴格控制醫藥費用不合理增長;醫療衛生機構要加強內部管理,因病施治,合理檢查,合理用藥。

4.醫保部門要嚴格執行醫保政策,切實加強定點醫療衛生機構和定點藥店協議管理,明確約定費用合理增長區間,超出合理增長區間的,醫保部門根據定點醫療衛生機構服務協議對醫療衛生機構進行依法查處。

5.充分利用督查、專項治理、飛行檢查等方式,持續保持打擊欺詐騙取醫保基金的高壓態勢;進一步創新監管方式,通過大數據篩查、智能監管等信息技術手段,實現對定點醫療衛生機構監督檢查全覆蓋;完善舉報獎勵、誠信管理和責任追究等監管機制,暢通監督舉報渠道,鼓勵社會力量參與監督;加強協議處罰與行政處罰、行政執法與刑事司法的銜接,推進依法監管和部門聯動綜合監管,確保基金安全。

6.建立醫保基金支付預警制度和超支分擔機制。各縣(市、新區)要加強基金征繳和預算管理,強化基金征繳責任和缺口負擔責任。基金當年收支出現缺口,按以下方式補足資金,確保醫保基金收支平衡。

1)縣級基金收入完成當年預算95%,且預算超支不超過5%(含)的縣(市、新區),由州級使用滾存結余予以補足。

2基金收入未完成當年預算95%,或預算超支超過5%的縣(市、新區),由超支的縣(市)政府、義龍新區管委會對超支部分予以補足。

7.建立健全城鄉居民醫保業務、財務、基金安全和風險管理、內部審計等各項制度;完善醫保智能審核監控機制,開展對門診、住院等各類醫療服務行為監控,動態調整智能審核監控規則,合理設置監控指標,規范監控標準,提高監控質量與效率。

(八)加強就醫管理

1.醫療費用報銷時限:原則上當年的醫療費用當年內報銷,特殊情況可延長到次年331日前。如遇特殊情況未在規定時限內報銷的,必須由本人或直系親屬提出申請,經縣級醫保部門審核同意,報州醫保局審核批準。

2.參保人員在州內定點醫療衛生機構發生的醫療費用,享受即時結算服務,應當由城鄉居民醫保基金支付的部分,由醫保經辦機構與定點醫療衛生機構直接結算。

3.全面開展城鄉居民異地就醫即時結算,建立完善相關制度,優化備案流程,為參保人員提供便捷的異地就醫即時結算服務。

(九)助力醫保扶貧

1.精準落實參保登記。建檔立卡貧困人口全部納入基本醫保、大病保險和醫療救助制度覆蓋范圍,實行實時動態參保政策,參加城鄉居民醫保不受集中征繳期限制。醫保、稅務、民政、衛、扶貧等部門要加強協調,推進建檔立卡貧困人口信息共享,拓寬參保途徑,優化參保方式,落實參保狀態核查責任,確保建檔立卡貧困人口連續穩定參保;縣、鄉兩級政府要承擔組織動員建檔立卡貧困人口參保的第一責任,積極開展政策宣傳,實現城鄉居民應保盡保。

2.精準落實資助政策。建檔立卡貧困人口參加城鄉居民醫保的,要落實資助參保政策,堅持按規定標準分類資助,資助資金由省、市、縣三級政府按規定比例承擔。資助資金要按規定劃撥到城鄉居民醫保基金專戶,建檔立卡貧困人口參保繳費個人只繳納扣除財政資助部分后的應繳部分。

3.精準落實待遇政策。進一步加強基本醫保、大病保險醫療救助三重制度綜合保障功能,精準落實建檔立卡貧困人口醫療保障待遇傾斜政策。基本醫療保險要堅持公平普惠,按照城鄉居民醫保待遇政策執行;大病保險繼續執行起付標準、支付比例和封頂線傾斜政策;各縣(市、新區)要嚴格按照國家和省醫保扶貧支付范圍和標準保障到位,切實防范過度保障和保障不到位問題的發生。

三、責任分工

(一)各縣(市)政府、義龍新區管委會負責做好統籌組織、宣傳動員城鄉居民參保繳費工作,落實城鄉居民醫保縣級和鄉鎮經辦平臺、人員編制、業務經費等。

(二)州醫保局是全州城鄉居民醫保的管理部門,負責全州城鄉居民醫保的管理和監督檢查;各縣(市、新區)醫保部門負責轄區內城鄉居民醫保的管理和監督檢查。

(三)州稅務局是全州城鄉居民醫保的征收部門,負責統籌做好城鄉居民醫保費的征收工作;各縣(市、新區)稅務部門負責做好轄區內城鄉居民醫保費的具體征收工作。

(四)州財政局負責城鄉居民醫保的基金監督管理和本級補助資金、資助資金、經辦機構工作經費的預算安排和上級補助資金劃撥;各縣(市、新區)財政部門按規定落實本級補助資金、資助資金、經辦機構工作經費的預算安排;縣級財政按參保人數配備工作經費,用于經辦管理、宣傳動員、日常辦公以及醫保審核醫師和專家的聘用等。

(五)各縣(市、新區)醫保經辦機構負責當地醫保基金使用管理以及定點醫療衛生機構醫保基金結算、異地就醫人員醫療費用報銷和檔案管理等工作。

(六)各鄉政府、街道辦事處負責城鄉居民參保繳費的具體實施,完成參保信息統計、參保人員信息核查核實、新增參保人員登記、參保繳費宣傳發動,參保資助信息統計和政策落實等工作。

四、保障措施

(一)加強組織領導。各縣(市)政府、義龍新區管委會要按照州委、州政府的決策部署,加強組織領導,建立完善相關工作機制,明確目標任務,切實做好城鄉居民醫保制度的組織實施工作;要強化鄉鎮街道)、村(社區醫療保障服務能力建設,落實辦公場所和設備,配備必要的醫保經辦人員,按規定對必要的工作經費予以保障,落實城鄉居民醫保制度規定及相關政策措施,做好醫療保障服務工作。

(二)強化宣傳培訓。各縣(市)政府、義龍新區管委會要強化城鄉居民醫保政策宣傳,采取群眾喜聞樂見的方式深入宣傳發動,確保群眾及時了解黨和政府的醫療保障惠民政策要加強從業人員政策業務培訓,提高政策執力,推進便民利民服務,提升管理服務水平。

(三)提升服務效率。全面加快全州城鄉居民醫保信息化管理,各縣(市)政府、義龍新區管委會要按要求使用統一的城鄉居民醫保管理系統,規范業務辦理,提高業務辦理效率;要進一步簡化備案類型、備案條件、申報材料,優化簡化備案程序,利用電話、網絡、APP等方式,提供便捷備案服務;要完善管理運行機制,改進服務手段和管理辦法,優化經辦流程,推進“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”,提高管理效率和服務水平。

(四)強化基金監管。各縣(市)政府、義龍新區管委會要進一步加大醫保基金專項整治力度,保持嚴管嚴控的高壓態勢加大對各級定點醫療機構及其工作人員的監督和巡查力度,對一切違規行為堅決依法查處,絕不姑息,有效控制醫療費用不合理上漲;針對平時經辦中出現的問題,要組織醫保、衛、財政、市場監等部門,不定期地對定點醫療機構進行專項檢查。

本實施意見從行文之日起施行。之前印發的《黔西南州城鄉居民基本醫療保險實施辦法》(州府辦發〔201542號)等城鄉居民醫保有關文件規定與本實施意見不相符的,以本實施意見為準;國家和省有新規定的,按其規定執行。



          黔西南州人民政府辦公室

          20191231

        (此件公開發布)





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